Статьи журнала «Институт Стоматологии» за 2004 год (стр.2)

На сегодняшний день российские врачи-стоматологи имеют в своем арсенале как никогда много материалов и технологий для достижения успешного результата при работе в клинических условиях. Поставщики стоматологического оборудования представляют на рынке все более совершенное оборудование. Это становится похоже на гонку технологий, которая происходит на компьютерном рынке или рынке мобильной связи. Не успевает потребитель освоить одну модель телефона, как на смену приходит более свежая, более совершенная. Парадоксальным образом это изобилие представляет собой определенную проблему — встает вопрос, как сделать оптимальный выбор в каждой конкретной ситуации. Врачи и руководители клиник постепенно, шаг за шагом совершенствуют имеющееся на вооружении стоматологическое оборудование. Сначала делается выбор в пользу той или иной фирмы-производителя стоматологических установок. Как правило, упор делается на ее надежности, функциональных возможностях, а также доступности запасных частей и сервиса. Далее приходит очередь другого, не менее важного оборудования, которое дает возможность увеличить прибыль за счет расширения ассортимента услуг клиники. Более того, клиники пристально следят за конкурентами, и любая новая услуга не остается без внимания соседей.

В настоящее время в структуре многих лечебно-профилактических учреждений и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения успешно функционируют профилактические отделения и кабинеты, в которых работают гигиенисты стоматологические — специалисты со средним медицинским образованием, оказывающие доврачебную помощь. По нашему мнению, услуги по профилактике стоматологических заболеваний, сохранению и укреплению стоматологического здоровья населения могут оказываться в лечебных кабинетах терапевтической, ортопедической, детской стоматологии и ортодонтии — в уголках гигиены или в специально оборудованных кабинетах и комнатах гигиены полости рта. И в том, и в другом случае при лицензировании этого вида деятельности перед лицензирующими органами встает вопрос: какие же лицензионные требования и условия следует предъявить к лицензиатам по оборудованию и оснащению таких кабинетов.

Реконструктивное лечение стойких скелетных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области является актуальной проблемой современной медицины в связи с их значительной распространенностью и большим разнообразием нозологических форм [11]. Обращаемость пациентов с аномалиями окклюзии, обусловленными скелетными нарушениями, за ортодонтическим лечением в последние годы значительно возросла, что объясняется, с одной стороны внедрением в стоматологическую практику новейшей техники и, следовательно, большими возможностями врача-ортодонта, с другой — ростом культурного уровня населения и требований, предъявляемых к внешнему виду человека в социальной сфере. Независимо от причин возникновения, аномалии и деформации челюстно-лицевой области вызывают нарушения речи и дыхания, функциональные изменения в работе жизненно важных органов, в частности, желудочнокишечного тракта, осложняются вторично развивающимися заболеваниями, приводят к нарушению эстетических пропорций лица, что оказывает негативное влияние на психику пациента и существенно снижает качество жизни.

Способность эффективно очищать эндодонтическое пространство зависит отинструментальной обработки канала и ирригации. Эндодонтические инструменты между собой различаются эффективностью удаления опилок и характером создаваемого ими смазанного слоя, который зависит от дизайна рабочей части инструмента [6]. Благодаря улучшению режущей активности и увеличению прочности эндодонтические инструменты К3 (SybronEndo, Orange, CA), разработанные для очистки и формирования эндодонтического пространства, являются Ni-Ti вращающимися инструментами нового поколения. Особенностями дизайна этих инструментов являются: положительный угол наклона режущей части, переменный угол винтовой нарезки, переменный шаг винтовой нарезки, улучшенный рельеф режущей части и безопасная верхушка инструмента [9]. По информации производителя, взаимодействие этих особенностей инструмента оптимизирует его режущую эффективность, позволяет качественно удалять опилки, максимально снизить риск транспортации и создает высокую устойчивость инструмента к перелому.

В отличие от ситуации 80-х годов композиционные пломбировочные материалы стали материалами выбора в большинстве клинических случаев, практически вытеснив цементы и амальгамы. Хорошая адгезия к эмали и дентину является обязательной предпосылкой для клинического успеха. Общепризнанно, что основным лимитирующим фактором для ее достижения является полимеризационная усадка композитов, достигающая 2-4%. Несмотря на попытки уменьшить негативное влияние этого фактора с помощью изменения режима полимеризации и совершенствования самих композитов, эта проблема продолжает оставаться актуальной при проведении адге-зивной терапии. Теоретическое обоснование влияния полимеризационного стресса было изложено в концепции фактора конфигурации. С–фактор определяется как соотношение связанных и свободных поверхностей композита и имеет наиболее высокое значение в глубоких полостях. Первоначально концепция С–фактора была разработана для пломбирования одной порцией композита (Bulk-техника). Этот способ в клинических условиях практически не применяется вследствие существенного повреждения адгезивной зоны усадкой большого объема композита. На сегодняшний день общее признание получило послойное внесение композиционного пломбировочного материала.

Замещение дефектов зубных рядов при естественной атрофии альвеолярного отростка, а также в результате травм или удаления новообразований в области челюстных костей является сложной задачей. Ортопедическое лечение проводится различными способами: совершенствуются методики изготовления полных съемных протезов, разрабатываются новые подкладочные материалы, изменяются границы протеза для улучшения его фиксации и т.д. Качественно улучшить фиксацию съемного протеза позволяет применение дентальных имплантатов как при полной адентии, так и при атрофии или дефектах альвеолярного отростка челюстных костей. В ряде случаев удовлетворительная фиксация съемного протеза невозможна из-за рефлекторных реакций пациента, что также является показанием к имплантации. Проведение традиционных этапов имплантации затрудняет горизонтальная и вертикальная атрофия альвеолярного отростка, которая требует дополнительных мероприятий для подготовки пациента к имплантации.

Важным и основным требованием при изготовлении качественных мостовидных и бюгельных протезов является их строгое соответствие размерам. При этом важно знать температурный интервал плавления применяемых сплавов, а также их усадку с целью получения хорошей контурной формы при запаковке. Усадка золотых (благородных) сплавов составляет 1,25-1,3%, усадка кобальто-хромово-молибденовых лигатур составляет в среднем 1,75-1,8%, а усадка нержавеющих сталей достигает 2,7%. Усадка сплавов при литье компенсируется расширением применяемого формовочного материала. Основными  компонентами фосфатных формовочных материалов являются фосфаты и некоторые кристаллические модификации окиси кремния (кварц, кристобалит), способные при повышении температуры превращаться из одной формы (альфа-форма) в другую (бета-форма), что сопровождается увеличением объема и используется для компенсации усадки отливки. Окись кремния придает формовочной массе термостойкость. Формовочные массы на основе кристобалита имеют преимущества перед кварцевыми, так как кристобалит расширяется больше, чем кварц. Кристобалит может вызвать термическое расширение формовочного материала до 1,6%, а кварц — до 1,4%.
Формовочные материалы на основе кварца имеют наименьшую прочность в температурном интервале 100-125°С и 770-830°С (переход кварца из α- в β-форму).

Современный уровень развития стоматологии позволяет восстанавливать форму и функцию зубочелюстной системы различными методами. Наряду с ортопедическими методами восстановления целостности зубочелюстной системы существуют альтернативные методы, позволяю-щие врачу оказывать квалифицированную по-мощь пациентам на терапевтическом приеме. Нами предложен метод восстановления твердых тканей зубов на основе конкресцентной теории их образования. Конкресцентная теория (или теория слияния зубных зачатков) была предложена еще в 1982 году учеными Резе, Кюкенталь, где рассматривались закономерности в формообразовании зубов в процессе совершенствования зубочелюстной системы живых существ [2]. Матвеев Б.С. (1962), развивая данную теорию, выявил и охарактеризовал структурно-функциональную единицу зуба — одонтомер, который представляет гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Демонстрируется зубочелюстной аппарат щуки, где показан пример гомодонтной системы (рис. 1-3). Зубы костистых рыб имеют одинаковую форму, к предверхнечелюстной, небной костям, а также к верхней и нижней челюстям фиксируются плотной связкой, которая пропитана известью.

Перспективной конструкцией в ортопедической стоматологии являются металлогелиокомпозиционные зубные протезы [1-3]. Актуальным вопросом при использовании гелиокомпозиционного облицовочного материала является создание прочного соединения с металлическим каркасом зубного протеза, которое осуществляется с помощью адгезивных систем [4-6]. Большинство адгезивных систем ведущих фирм-производителей облицовочных гелиокомпозиционных материалов основаны на использовании силанов (силанизации). Силаны — это органические кремнийсодержащие соединения, способные формировать химическое соединение между  неорганическими структурами и полимерной матрицей гелиокомпозита. Проблематичным остается вопрос о фиксации на поверхности металла неорганических соединений — SiО2 (кварца) (силиконизации). Наличие химической связи, основанной на силанах, полимерной матрицы гелиокомпозита с SiО2  и отсутствие ее между SiО2 и металлом не представляется достаточным для создания долговременного прочного соединения, поскольку реакционная среда в полости рта может вызвать коррозийные процессы поверхности металла и отслоение SiО2. Все это приводит к снижению силы ретенции гелиокомпозита на металлическом каркасе зубного протеза. Для дальнейшего развития адгезивных систем, основанных на технологиях силиконизации и силанизации, необходимо решить вопрос о фиксации неорганических соединений на металлической поверхности.

По последним данным Всемирной Организации Здравоохранения, эпидемия СПИДа в Восточно-европейском регионе не имеет признаков ослабления. В 2003 году в странах Восточной Европы и Центральной Азии ВИЧ заразились около 230 000 человек, в результате чего общее число лиц, живущих с этим вирусом, достигло 1,5 миллиона. За 2002 год от СПИДа умерли 30 000 человек. Наиболее пострадавшими являются Российская Федерация, Украина и страны Балтии. По оценкам ВОЗ, в настоящее время (декабрь 2003) в России около 1 млн. человек в возрасте 15-49 лет живут с ВИЧ. Росту эпидемии способствуют устойчиво высокие уровни рискованного поведения — употребление инъекционных наркотиков среди молодежи. Распространенность ВИЧ в России продолжает нарастать, эпидемия по-прежнему остается наиболее опасной и сильной в этом регионе [1]. Считается доказанным, что на фоне иммунодефицита резко снижается активность системы местного иммунитета в ротовой полости и это приводит к развитию кариеса зубов (Н.Н.Петрищев, 2002). Н.Д.Ющук с соавт.(2002) указывает на то, что иммунодепрессивное действие ВИЧ проявляется изменениями в твердых тканях зуба. В нашем случае на примере пациентов с ВИЧ-СПИД, среди которых в течение нескольких лет большую часть составляют потребители инъекционных наркотиков, имеющие в анамнезе вирусные гепатиты (их доля, по данным Российского НМЦ по СПИДу под рук. академика В.В.Покровского, составила 88% к 1998 году), мы могли наблюдать развитие таких патологических изменений в полости рта на фоне снижения иммунной реактивности организма. Эти наблюдения кажутся нам особенно важными для своевременной диагностики ВИЧ-инфекции и для оптимизации методов ее лечения, а также для определения сочетанного влияния вирусных инфекций на течение патологических процессов в полости рта.

Актуальность проблемы инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных гепатитов и ВИЧ обусловлена, с одной стороны, большим числом потенциальных источников этих инфекций среди пациентов вследствие их широкого распространения среди населения и неблагоприятными тенденциями дальнейшего развития эпидемической ситуации по этим болезням; с другой —  несовершенством организации безопасных условий труда, ограниченной эффективностью, недоступностью или отсутствием средств специфической профилактики этих заболеваний; отсутствием эффективных технологий защиты прав персонала на безопасные условия труда и компенсации ущерба за риск инфицирования или состоявшееся инфицирование и другое.
В Санкт-Петербурге в течение ряда лет регистрируется высокий уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией (рис. 1).
Несмотря на некоторое снижение заболеваемости совокупного населения Санкт-Петербурга острыми гепатитами В и С, начиная с 2000 г., дальнейшее развитие эпидемических процессов этих инфекций, включая хронические формы, имеет выраженную тенденцию к росту. Характерной особенностью гепатитов В и С является преимущественное поражение людей молодого возраста от 15 до 29 лет, доля которых в структуре заболеваемости острыми гепатитами В и С составляет около 70%, в структуре хронических — более 46%. Свидетельством неблагополучия Санкт-Петербурга по ВИЧ-инфекции является  высокий уровень регистрации и значительный удельный вес (10%) петербургских больных в структуре общероссийской заболеваемости.

В настоящее время в связи с увеличением частоты транспортной и бытовой травмы наблюдается постоянный рост количества больных с переломами нижней челюсти. При этом различные переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, по данным ряда авторов, наблюдаются у 15-41% пострадавших. Вопросы диагностики и лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти являются одними из самых актуальных в современной челюстно-лицевой хирургии. Актуальность данной проблемы обусловлена трудностями диагностики различных вариантов повреждений мыщелкового отростка и  отсутствием единого мнения в определении показаний к различным методам лечения этих больных. По-прежнему, значительным остаётся число неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов после проведённого консервативного и хирургического лечения. Общепринятыми инструментальными методами исследования при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти являются рентгенография нижней челюсти в прямой и боковых проекциях, а также ортопантомография. Имеются отдельные сообщения об успешном применении  компьютерной томографии (КТ) для диагностики данной патологии. Однако традиционные методы лучевой диагностики, обеспечивая хорошую визуализацию костных структур, остаются малоинформативными при оценке мягкотканных элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и параартикулярных тканей.

Проблема лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области (ФЧЛО) является далеко не решенной, что связано как с ростом числа больных с данной нозологией, так и с недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечения, не исключающих развитие серьезных осложнений и летального исхода [4], а также существенных социально-экономических потерь. Современное течение ФЧЛО характеризуется агрессивным и атипичным течением, склонностью к распространению на соседние клетчаточные пространства [3], что предполагает снижение или извращение механизмов противоинфекционной защиты. Перспективным иммунокорректором является отечественный препарат лейкинферон (ЛФ), поскольку он оптимально отвечает требованиям, предъявляемым к иммунотропным лекарственным средствам, рекомендуемым в разгар инфекционного гнойно-воспалительного процесса [6], и первые данные о позитивном клиникоиммунологическом эффекте его применения при ФЧЛО нами были получены ранее [8]. Между тем, известно, что некоторые из присутствующих в препарате цитокинов (в его состав входят: IFNa, IL-1, IL-6, IL-8, TNFa, MIF, LIF, IL-4, IL-10 — в их естественном соотношении) способны проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать влияние на высшие вегетативные центры [5,10]. Однако данные, характеризующие влияние фармакологического препарата в целом и возможность проявления при этом эффектов нейроиммунологической регуляции, в литературе отсутствуют. В связи с этим, целью настоящего исследования явилась клинико-физиологическая оценка эффективности иммуноориентированной терапии флегмон челюстно-лицевой области лейкинфероном и влияния последнего на вагосимпатический баланс.

В настоящее время достоверно установлено, что ведущим звеном в патогенезе кариеса зубов является нарушение динамического равновесия между процессами реминерализации и деминерализации в полости рта. Поэтому основным направлением в разработке вопросов патогенетической терапии и профилактики кариеса является воздействие на процессы, обеспечивающие гомеостаз зубов (Г.Н.Пахомов, 1974; В.К.Леонтьев, 1978; Е.В.Боровский, П.А.Леус, 1979; В.Г.Сунцов, 1987 и др.). Консервативное лечение кариеса зубов возможно лишь на ранних стадиях деминерализации эмали при обязательном сохранении белковой матрицы — этой высокоминерализованной ткани человеческого организма. В качестве самых перспективных современных направлений консервативного лечения начального кариеса является применение фтористых композиций реминерализующих средств. Среди реминерализующих средств наиболее перспективными являются кальцийфосфатсодержащие гели (В.К.Леонтьев, В.Г.Сунцов, 1984). Важной и перспективной проблемой реминерализующего воздействия на твердые ткани зубов является поиск противокариозных средств, которые бы сочетали положительные свойства минеральных композиций, восстанавливающих нормальные параметры кристаллической решетки эмали, и влияние фтора, уплотняющего эмаль за счет образования фторапатитов. C 60-х годов ХХ века началось широкое использование фтористых компонентов в составе зубных паст, что и послужило началом эры лечебно-профилактических паст. Первым фтористым соединением, используемым при создании первой противокариозной зубной пасты, был фторид натрия (NaF). Он и до сих пор широко используется в зубных пастах.