Статьи журнала «Институт Стоматологии» (стр.76)

Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей. В последние годы резко возрос интерес к применению обезболивания при одной из наиболее массовых форм медицинского обслуживания — лечении зубов. В связи с возникновением болевого синдрома и психоэмоционального дискомфорта при выполнении стоматологических вмешательств пациенты отказываются от своевременной стоматологической помощи, что способствует превращению этой медицинской проблемы в социальную. Хорошо известно, что у подавляющего большинства пациентов посещение стоматолога ассоциируется с чувствами страха и боли. Повышение эффективности стоматологической помощи является постоянным объектом поиска новых методов и средств обезболивания.

Комченков Сергей Анатольевич. Закончил факультет подготовки врачей Военно-медицинской академии в 1989 году. Ординатура при кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМА — 1994-1996 гг. Курсы повышения квалификации при МАПО — в 1999 году. Курсы повышения квалификации при кафедре анестезиологии и реаниматологии СПбМПА — в 2001 году. В этом же году поступил на работу в “МЕДИ” —  анестезиологом в клинику №5 (Московский пр., 79). Ассистент курса внутренних болезней Института Стоматологии. Владеет всеми видами анестезии. Считает основными признаками своей работы: индивидуальный подход к каждому пациенту, безопасность и высокое качество при проведении анестезии. Девиз  — “Анестезиология и реаниматология — это не работа, а образ жизни”. В людях ценит искренность, доброту, чувство юмора и надежность.

Уважаемые стоматологи!
Мы благодарны Вам и Стоматологической Ассоциации России за 10 лет плодотворного сотрудничества. Мы надеемся, что накопленный опыт и знания помогут нам и в дальнейшем успешно работать в области профилактики и вносить свой посильный вклад в повышение качества жизни россиян. О результатах нашего сотрудничества уже сказано немало. Отличные результаты — хороший стимул строить планы на будущее. В целях дальнейшего развития сотрудничества мы предлагаем Вам принять участие в следующих программах, разработанных совместно СтАР и Бленд-а-мед. Мы надеемся, что эти программы помогут Вам в ежедневной работе, и будем рады обсудить их с Вами.

Актуальность проблемы инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных гепатитов и ВИЧ обусловлена, с одной стороны, большим числом потенциальных источников этих инфекций среди пациентов вследствие их широкого распространения среди населения и неблагоприятными тенденциями дальнейшего развития эпидемической ситуации по этим болезням; с другой —  несовершенством организации безопасных условий труда, ограниченной эффективностью, недоступностью или отсутствием средств специфической профилактики этих заболеваний; отсутствием эффективных технологий защиты прав персонала на безопасные условия труда и компенсации ущерба за риск инфицирования или состоявшееся инфицирование и другое.
В Санкт-Петербурге в течение ряда лет регистрируется высокий уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией (рис. 1).
Несмотря на некоторое снижение заболеваемости совокупного населения Санкт-Петербурга острыми гепатитами В и С, начиная с 2000 г., дальнейшее развитие эпидемических процессов этих инфекций, включая хронические формы, имеет выраженную тенденцию к росту. Характерной особенностью гепатитов В и С является преимущественное поражение людей молодого возраста от 15 до 29 лет, доля которых в структуре заболеваемости острыми гепатитами В и С составляет около 70%, в структуре хронических — более 46%. Свидетельством неблагополучия Санкт-Петербурга по ВИЧ-инфекции является  высокий уровень регистрации и значительный удельный вес (10%) петербургских больных в структуре общероссийской заболеваемости.

Коучинг (coаching — содействие) — специфический вид обучающей деятельности в бизнесе, получивший широкое признание с 80-х годов минувшего столетия.
Основная цель коучинга — создать новую парадигму (образец, принцип) деятельности работника, адекватную реальной обстановке: новый подход к своим целям, активное творческое участие в создании и реализации возможностей, эффективные формы взаимодействия с другими сотрудниками.
Изменения, происходящие на современном рынке стоматологических услуг, настоятельно диктуют обновление принципа совместной деятельности врачей разных специализаций, а также внедрения новаций в методы их обучения коллегиальной работе. Кто не понимает этого, рискует потерять конкурентную способность. Прежде всего это относится к завоеванию доверия первичного пациента.

С наступлением осени неофициально открывается новый сезон на рынке стоматологического оборудования и материалов. Предвыставочные (Dental-Expo`2004) публикации пестрят рекламой различных радиовизиографических систем. Среди них всем знакомые торговые марки именитых производителей, которые давно завоевали доверие покупателей качеством своей продукции. Однако на российском рынке появляется все больше компаний, которые никогда не имели собственного производства (ни рентгеновского оборудования, ни, тем более, цифровых систем обработки информации). Как правило, у таких компаний есть опыт разработки программного обеспечения для различных применений. Современные технологии и существование уже готовых технических решений позволяют без особых затрат на исследования и испытания создать визиографическую систему, назвав ее подходящим именем. Продавцы таких систем могут долго и красиво рассказывать неискушенному читателю о “цифровой обработке сигнала, в результате которой оптимизируется отношение «сигнал/шум»”, “забыв” упомянуть, что по такому принципу давно работают все электронные датчики различных моделей визиографов. Имеют место также попытки соблазнить потенциального покупателя удобством подключения датчика радиовизиографа к любому персональному компьютеру через USB порт или применением технологий “Plug and Play”, которые тоже используются всеми серьезными фирмами. А в системе “родоначальника” радиовизиографии — французской фирмы Trophy, например, можно без изменений в программе подключать к одному и тому же компьютеру сенсоры RVG разных размеров и даже разных поколений. Любая версия программы предусматривает работу как на отдельном компьютере, так и в компьютерной сети. Кроме того, есть возможность выбрать вариант внешнего USB блока обработки сигнала (для мобильных компьютеров) или вариант внутренней платы PCI (максимальное удобство и скорость в работе).

На сегодняшний день российские врачи-стоматологи имеют в своем арсенале как никогда много материалов и технологий для достижения успешного результата при работе в клинических условиях. Поставщики стоматологического оборудования представляют на рынке все более совершенное оборудование. Это становится похоже на гонку технологий, которая происходит на компьютерном рынке или рынке мобильной связи. Не успевает потребитель освоить одну модель телефона, как на смену приходит более свежая, более совершенная. Парадоксальным образом это изобилие представляет собой определенную проблему — встает вопрос, как сделать оптимальный выбор в каждой конкретной ситуации. Врачи и руководители клиник постепенно, шаг за шагом совершенствуют имеющееся на вооружении стоматологическое оборудование. Сначала делается выбор в пользу той или иной фирмы-производителя стоматологических установок. Как правило, упор делается на ее надежности, функциональных возможностях, а также доступности запасных частей и сервиса. Далее приходит очередь другого, не менее важного оборудования, которое дает возможность увеличить прибыль за счет расширения ассортимента услуг клиники. Более того, клиники пристально следят за конкурентами, и любая новая услуга не остается без внимания соседей.

Перспективной конструкцией в ортопедической стоматологии являются металлогелиокомпозиционные зубные протезы [1-3]. Актуальным вопросом при использовании гелиокомпозиционного облицовочного материала является создание прочного соединения с металлическим каркасом зубного протеза, которое осуществляется с помощью адгезивных систем [4-6]. Большинство адгезивных систем ведущих фирм-производителей облицовочных гелиокомпозиционных материалов основаны на использовании силанов (силанизации). Силаны — это органические кремнийсодержащие соединения, способные формировать химическое соединение между  неорганическими структурами и полимерной матрицей гелиокомпозита. Проблематичным остается вопрос о фиксации на поверхности металла неорганических соединений — SiО2 (кварца) (силиконизации). Наличие химической связи, основанной на силанах, полимерной матрицы гелиокомпозита с SiО2  и отсутствие ее между SiО2 и металлом не представляется достаточным для создания долговременного прочного соединения, поскольку реакционная среда в полости рта может вызвать коррозийные процессы поверхности металла и отслоение SiО2. Все это приводит к снижению силы ретенции гелиокомпозита на металлическом каркасе зубного протеза. Для дальнейшего развития адгезивных систем, основанных на технологиях силиконизации и силанизации, необходимо решить вопрос о фиксации неорганических соединений на металлической поверхности.

Важным и основным требованием при изготовлении качественных мостовидных и бюгельных протезов является их строгое соответствие размерам. При этом важно знать температурный интервал плавления применяемых сплавов, а также их усадку с целью получения хорошей контурной формы при запаковке. Усадка золотых (благородных) сплавов составляет 1,25-1,3%, усадка кобальто-хромово-молибденовых лигатур составляет в среднем 1,75-1,8%, а усадка нержавеющих сталей достигает 2,7%. Усадка сплавов при литье компенсируется расширением применяемого формовочного материала. Основными  компонентами фосфатных формовочных материалов являются фосфаты и некоторые кристаллические модификации окиси кремния (кварц, кристобалит), способные при повышении температуры превращаться из одной формы (альфа-форма) в другую (бета-форма), что сопровождается увеличением объема и используется для компенсации усадки отливки. Окись кремния придает формовочной массе термостойкость. Формовочные массы на основе кристобалита имеют преимущества перед кварцевыми, так как кристобалит расширяется больше, чем кварц. Кристобалит может вызвать термическое расширение формовочного материала до 1,6%, а кварц — до 1,4%.
Формовочные материалы на основе кварца имеют наименьшую прочность в температурном интервале 100-125°С и 770-830°С (переход кварца из α- в β-форму).

Способность эффективно очищать эндодонтическое пространство зависит отинструментальной обработки канала и ирригации. Эндодонтические инструменты между собой различаются эффективностью удаления опилок и характером создаваемого ими смазанного слоя, который зависит от дизайна рабочей части инструмента [6]. Благодаря улучшению режущей активности и увеличению прочности эндодонтические инструменты К3 (SybronEndo, Orange, CA), разработанные для очистки и формирования эндодонтического пространства, являются Ni-Ti вращающимися инструментами нового поколения. Особенностями дизайна этих инструментов являются: положительный угол наклона режущей части, переменный угол винтовой нарезки, переменный шаг винтовой нарезки, улучшенный рельеф режущей части и безопасная верхушка инструмента [9]. По информации производителя, взаимодействие этих особенностей инструмента оптимизирует его режущую эффективность, позволяет качественно удалять опилки, максимально снизить риск транспортации и создает высокую устойчивость инструмента к перелому.

В этиологии  воспалительных заболеваний полости рта, таких, как пародонтит, периодонтит, периимплантит, микробный фактор является первостепенным. Безусловная патогенность микрофлоры полости рта для пародонта объясняется вирулентными факторами, высокой антибиотикорезистентностью, способностью сопротивляться иммунной системе хозяина, а также проявлять свою тканевую инвазивность [2,5]. Наряду с лекарственными препаратами, в последние годы  в стоматологии стали применяться методы, основанные на термическом нагреве патологической зоны высокоэнергетическим лазерным светом [9,12] с помощью углекислотного и эрбиевого лазера, излучение которых в среднем инфракрасном диапазоне эффективно поглощается водой, являющейся природным хромофором [1,10,11]. Глубина поглощения лазерного света для СО2-лазера составляет 0,05 мм, а для эрбиевого — менее 0,05 мм. Столь малая глубина поглощения водой лазерного света обеспечивает эффективный ее нагрев в микроскопических объемах. Образующийся перегретый пар является тем физическим агентом, который обеспечивает стерильность в зоне лазерного воздействия за счет термической гибели микроорганизмов. Поскольку вода является обязательным компонентом в структурах мягких и твердых тканей, то процесс термической дезинфекции и стерилизации может быть обеспечен при лечении гнойно-воспалительных процессов как мягких, так и твердых тканей. Однако нагрев до столь высоких температур неминуемо приводит к необратимым изменениям в окружающих мягких биотканях.

Имплантология в настоящее время является одним из наиболее перспективных направлений стоматологии, в рамках которого изучаются вопросы устранения дефектов зубочелюстной системы с помощью имплантатов — накостных или внутрикостных конструкций из различных биологически совместимых материалов. Зубная имплантация значительно расширяет возможности современной стоматологии. Использование имплантатов позволяет улучшать фиксацию съемных протезов или изготовить несъемные протезы, улучшая функциональные и эстетические результаты лечения, что вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количество пациентов.
В настоящее время в зарубежной практике существует около 100 имплантационных систем, которые в большинстве своем представлены титановыми внутрикостными винтовыми, цилиндрическими, пластиночными имплантатами вместе с инструментами для проведения двухэтапной или одноэтапной имплантации и протезирования. Дентальная имплантология  в последние годы  является одним из ведущих разделов современной стоматологии. В связи с увеличением поражаемости зубов кариесом и его осложнениями (пульпит, периодонтит), а также интенсивным ростом заболеваний пародонта, образовалась довольно обширная часть населения с утратой значительного количества зубов, нуждающихся в совершенных методах протезирования, которые обеспечивает дентальная имплантация. Возникла типичная для рыночной экономики ситуация — спрос рождает предложение. Кроме того, успехи дентальной имплантологии обусловлены возросшим уровнем технического обеспечения как в части разработки современных видов  и типов имплантатов, так и способов имплантации на двух этапах — хирургическом и ортопедическом.

Долгие годы критерием качественного лечения зубов в России считалось прекращение боли. Подрастающему поколению этого не понять: сегодня качественное лечение зубов — это не только прекращение боли, но и воссоздание (или создание) природной красоты зубов. Для современной молодежи “Голливудская улыбка” (рис. 1) стала такой же частью имиджа благополучного человека, как и хорошие туфли, элегантный костюм или дорогой парфюм. Однако самой подвижной и прогрессивной части человечества — детям и тинэйджерам хочется чего-нибудь “покруче”, чем просто тихая и светлая улыбка. “Хорошим тоном” среди примерных учеников считается наличие брекетов (сапфировых, золотых, в крайнем случае — обыкновенных). Верх шика — привести учителя в полуобморочное состояние, показав ему язык с лежащим на нем ортодонтическим аппаратом (называемым в народе “пластинкой”). Все чаще можно увидеть пирсинг губ (рис. 2) и языка (рис. 3), что в сочетании с экстравагантной губной помадой выглядит просто потрясающе. А чем же еще украсить очаровательную улыбку милой девушки, если не бриллиантовой капелькой в золотой оправе (рис. 4)? Помните бессмертное — “Бриллианты — лучшие друзья девушек”! Вероятно, мы наблюдаем рождение моды в стоматологии (рис. 5).

В отличие от ситуации 80-х годов композиционные пломбировочные материалы стали материалами выбора в большинстве клинических случаев, практически вытеснив цементы и амальгамы. Хорошая адгезия к эмали и дентину является обязательной предпосылкой для клинического успеха. Общепризнанно, что основным лимитирующим фактором для ее достижения является полимеризационная усадка композитов, достигающая 2-4%. Несмотря на попытки уменьшить негативное влияние этого фактора с помощью изменения режима полимеризации и совершенствования самих композитов, эта проблема продолжает оставаться актуальной при проведении адге-зивной терапии. Теоретическое обоснование влияния полимеризационного стресса было изложено в концепции фактора конфигурации. С–фактор определяется как соотношение связанных и свободных поверхностей композита и имеет наиболее высокое значение в глубоких полостях. Первоначально концепция С–фактора была разработана для пломбирования одной порцией композита (Bulk-техника). Этот способ в клинических условиях практически не применяется вследствие существенного повреждения адгезивной зоны усадкой большого объема композита. На сегодняшний день общее признание получило послойное внесение композиционного пломбировочного материала.

Финальным итогом сбалансированности сопряжения гомеостатических механизмов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (ФЧЛО), профилактикой системных осложнений является адекватная постоперационная динамика гнойной раны. Современное течение ФЧЛО характеризуется ростом агрессивных тяжелых форм, склонных к прогрессирующему распространению на соседние клетчаточные пространства (Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов, Ю.М.Максимовский, Т.Г.Робустова, 1996; М.А.Губин, О.В.Лазутиков, Б.В.Лунев, 1998), что предполагает снижение механизмов противоинфекционной защиты организма и обусловливает применение активной иммунокорригирующей терапии. Одним из перспективных направлений является использование цитокинов, позитивно модулирующих регуляцию межклеточных кооперативных взаимодействий при гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области (М.М.Соловьев, А.С.Симбирцев, О.Ю.Петропавловская и др., 2000). Несомненный интерес представляет отечественный препарат — лейкинферон, включающий в себя целый комплекс провоспалительных цитокинов в их естественном оптимальном соотношении, эволюционно выработанном природой в качестве средства противоинфекционной защиты. Кроме того, лейкинферон обладает заместительным и индуктивным типом действия, что обосновывает использование его в качестве ургентной цитокиновой терапии при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Однако сообщения относительно результатов его применения при флегмонах челюстно-лицевой области в литературе отсутствуют. Целью настоящего исследования явилось клинико-цитологическое изучение эффективности использования лейкинферона в схеме иммуноориентированной терапии больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Современный уровень развития стоматологии позволяет восстанавливать форму и функцию зубочелюстной системы различными методами. Наряду с ортопедическими методами восстановления целостности зубочелюстной системы существуют альтернативные методы, позволяю-щие врачу оказывать квалифицированную по-мощь пациентам на терапевтическом приеме. Нами предложен метод восстановления твердых тканей зубов на основе конкресцентной теории их образования. Конкресцентная теория (или теория слияния зубных зачатков) была предложена еще в 1982 году учеными Резе, Кюкенталь, где рассматривались закономерности в формообразовании зубов в процессе совершенствования зубочелюстной системы живых существ [2]. Матвеев Б.С. (1962), развивая данную теорию, выявил и охарактеризовал структурно-функциональную единицу зуба — одонтомер, который представляет гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Демонстрируется зубочелюстной аппарат щуки, где показан пример гомодонтной системы (рис. 1-3). Зубы костистых рыб имеют одинаковую форму, к предверхнечелюстной, небной костям, а также к верхней и нижней челюстям фиксируются плотной связкой, которая пропитана известью.

В отечественной и зарубежной литературе описаны сравнительно немногочисленные наблюдения развития менингеальных осложнений у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями (Попов Н.Г. 1974; Молчанова К.А. соавт.,1982; Rosin H.,1979 и др.). Тем не менее, эти осложнения заслуживают самого серьезного внимания ввиду особой тяжести их течения, сложности прогнозирования их развития и ранней диагностики, трудности, длительности и значительной стоимости лечения, высокой вероятности неблагоприятных исходов (Шаргородский А.Г.,1985; Козлов В.А., 1988; Губин М.А. с соавт., 2000; Turner J.E., Suhuman N.J.,1994 и др.). Анализ специальной литературы за период с начала ХХ столетия, когда лечение внутричерепных осложнений гнойных заболеваний тканей челюстно-лицевой области основывалось исключительно на оперативном вмешательстве и было направлено на хирургическую санацию очага воспаления, и до настоящего времени, когда в арсенале врача появились мощные антибактериальные, детоксикационные и иммунокорригирующие медикаментозные средства, показывает, что в сравнительной оценке частоты неблагоприятных исходов мало что изменилось. Так, по данным В.Ф.Войно-Ясинецкого, 1947, летальность при внутричерепных осложнениях в период 20-30 г.г. ХХ столетия достигала 80-90% наблюдений. В конце ХХ - начале ХХI столетий эти показатели составили 60% (Курдова З.И., 1966; Чевардов Н.И.,1992 и др.), а у больных с необратимыми изменениями в веществе мозга и его оболочках на фоне полиорганной недостаточности достигает по-прежнему 100% (Губин М.А. с соавт., 2000).

В настоящее время в связи с увеличением частоты транспортной и бытовой травмы наблюдается постоянный рост количества больных с переломами нижней челюсти. При этом различные переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, по данным ряда авторов, наблюдаются у 15-41% пострадавших. Вопросы диагностики и лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти являются одними из самых актуальных в современной челюстно-лицевой хирургии. Актуальность данной проблемы обусловлена трудностями диагностики различных вариантов повреждений мыщелкового отростка и  отсутствием единого мнения в определении показаний к различным методам лечения этих больных. По-прежнему, значительным остаётся число неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов после проведённого консервативного и хирургического лечения. Общепринятыми инструментальными методами исследования при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти являются рентгенография нижней челюсти в прямой и боковых проекциях, а также ортопантомография. Имеются отдельные сообщения об успешном применении  компьютерной томографии (КТ) для диагностики данной патологии. Однако традиционные методы лучевой диагностики, обеспечивая хорошую визуализацию костных структур, остаются малоинформативными при оценке мягкотканных элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и параартикулярных тканей.

Реконструктивное лечение стойких скелетных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области является актуальной проблемой современной медицины в связи с их значительной распространенностью и большим разнообразием нозологических форм [11]. Обращаемость пациентов с аномалиями окклюзии, обусловленными скелетными нарушениями, за ортодонтическим лечением в последние годы значительно возросла, что объясняется, с одной стороны внедрением в стоматологическую практику новейшей техники и, следовательно, большими возможностями врача-ортодонта, с другой — ростом культурного уровня населения и требований, предъявляемых к внешнему виду человека в социальной сфере. Независимо от причин возникновения, аномалии и деформации челюстно-лицевой области вызывают нарушения речи и дыхания, функциональные изменения в работе жизненно важных органов, в частности, желудочнокишечного тракта, осложняются вторично развивающимися заболеваниями, приводят к нарушению эстетических пропорций лица, что оказывает негативное влияние на психику пациента и существенно снижает качество жизни.

Петухова Ирина Анатольевна, врач-стоматолог-терапевт. В 1984 году окончила стоматологический факультет 1-го ЛМИ им акад. И.П.Павлова. Проходила интернатуру по разделу “Терапевтическая стоматология” в стоматологической поликлинике №5. Работала в стоматологических поликлиниках №8 и №32. С 1996 года — врач ЗАО “МЕДИ”. С 2000 года работает в клинике “МЕДИ” на Лиговском пр., 84., специализация — терапевтическая стоматология, детская стоматология. Занимается отбеливанием зубов, консервативной пародонтологией, микропротезированием. На базе негосударственного образовательного учреждения “Санкт-Петербургский Институт Стоматологии”, учредителем которого является фирма “МЕДИ”, проводит для врачей-стоматологов циклы тематического усовершенствования на тему “Современные методы отбеливания зубов”. Ведущий специалист “МЕДИ” в области отбеливания зубов.