Статьи журнала «Институт Стоматологии» за 2006 год (стр.2)

В патогенезе многих стоматологических заболеваний все большее значение стал приобретать психический фактор. Это привело к расширению круга заболеваний, ранее рассматривавшихся как “психосоматические”, для которых был более характерен спектр соматических расстройств — язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др.

Резюме. “Внимание и забота” — одна из зон осуществления медицинского сервиса. В статье рассматриваются 5 показателей: обходительность стоматолога и ассистента при подготовке к лечению и впроцессе консультации, лечения, осторожность привыполнении манипуляций, отслеживание состоянийпациента после завершения лечебных манипуляций,помощь пациенту в записи на дальнейшее лечение. Реализация показателей медицинского сервиса в зоне “внимания и заботы” иллюстрируется примерами из практики и при помощи рекламаций, полученных по обратной телефонной связи.
Ключевые слова: медицинский сервис, частная стоматология, управление клиникой.
Summary. “Attention and care” — is one of the realms of practical medical service. The article deals with it’s five indicators: complaisance of the dentist and the assistant in preparation for treatment and during the consultation; in the process of treatment; careful performance of manipulations; observing the condition of the patient after the manipulations are over; helping the patient to shedule further treatment. Realization of the indicators of medical service in the realms of “Attention and care” is illustrated with case studies and with the examples of reclamations that the patients gave by feedback phone line.
Key words: Medical service, Private dentistry, Practice management.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника “под ключ”. - СПб, 2009. - 1080 с.
2. Бойко В.В., Иванова Г.Г., Антонова А.А., Шарова Т.Н. Факторы риска, влияющие на ухудшениефизиологических показателей у пациентов на стоматологическом приеме // Институт Стоматологии.- 2009. - №1. - С. 56-57.
3. Бойко В.В. Рекламации, которых могло бы не быть(Часть 1) // Институт Стоматологии. - 2008. - №3 - С. 16-20.
4. Бойко В.В. Рекламации, которых могло бы не быть (Часть 2). // Институт Стоматологии. - 2008. - №4. - C. 9-12.

Курение табака — одна из самых распространенных вредных привычек человека. В последнее время в нашей стране наблюдается резкое увеличение курящих девушек, которые часто оправдывают это тем, что курят “легкие” сигареты, не задумываясь о последствиях этого для их здоровья и здоровья их будущего потомства.

В стоматологии для изготовления зубных протезов применяются различные материалы, нахождение которых в электролитической среде полости рта, каковой является ротовая жидкость, приводит к возникновению гальванических процессов. Объективной характеристикой гальванических процессов является величина тока, протекающего в системе. В полости рта такая система образуется из металлических включений, соединенных проводниками, в качестве которых выступают ткани полости рта, слюна или непосредственный контакт конструкций.

Мультиимплантатная концепция является стройной совокупностью правил разумной и грамотной дентальной имплантологии [5]. Эта система заслужила широкую научную известность и стала руководством к действию для большого количества врачей, занимающихся имплантологической практикой во всем мире. Ее авторство принадлежит профессору Г.Л.Графельману (рис. 1).

29 мая 2006 года прошла очередная научно-практическая конференция детских стоматологов Санкт-Петербурга. Так же, как и предыдущая конференция (в мае 2005 года), эта встреча детских стоматологов состоялась в актовом зале гимназии №56 Петроградского района (директор М.Б.Пильдес).

Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медицинской помощи. Современное состояние здоровья населения Российской Федерации характеризуется высокими показателями заболеваемости. Стоматология также не является исключением. Основными целями любой системы здравоохранения является оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого  гражданина в отдельности.

Метод непосредственной (немедленной) имплантации после удаления зуба в его ячейку приобретает всё большую популярность среди клиницистов [4].

Исследования стоматологов во всем мире отчетливо показывают корреляцию между недостатком фтора в питьевой воде и процентом заболеваемости кариесом, особенно у детей. Установлена даже ориентировочная граница минимума содержания фтора в воде (0,8-1,0 мг/л).

Одной из заметных тенденций современной стоматологии следует считать отход от хирургических методов лечения кариеса. Соответственно, первоочередной задачей становится восстановление минерального баланса и эффективное восстановление зубов, а не просто замена некачественных реставраций. Развитие стеклоиономерных цементов явилось значительным шагом в этом направлении.

Заключительным этапом ортопедического лечения несъемными конструкциями является их окончательная фиксация на цемент. Эта процедура по своей важности совершенно не уступает всем предшествующим клиническим этапам, хотя многими врачами воспринимается как второстепенная. Лишь небольшая часть практикующих врачей считает, что большинство предлагаемых сегодня на рынке фиксирующих цементов похожи друг на друга и в одинаковой степени хорошо фиксируют любые реставрации на поверхности или в полости зуба. Основная масса врачей-стоматологов вполне осознает происходящую буквально на наших глазах эволюцию современных фиксирующих материалов.

За последние десятилетия отмечается небывалый подъем в сфере разработки и создания новых пломбировочных материалов для стоматологической практики. Последние достижения полимерной химии позволяют создавать материалы, удивительно точно повторяющие оптические и физико-механические свойства твердых тканей зуба. Однако создание идеального реставрационного материала для педиатрической стоматологии, в силу ее специфики, все еще остается задачей будущего.

Появление вращающихся никель-титановых инструментов изменило технику препарирования корневого канала.

Роль микроорганизмов в развитии патологии пульпы и периапикальных тканей имеет неоспоримое документальное подтверждение. Несомненно, удаление микрофлоры и некротизированных тканей из системы корневого канала является биологической необходимостью для достижения предсказуемого клинического успеха. На прикладном уровне этот биологический постулат воплощается в качественном удалении опилок и дезинфекции (то есть на этапе формирования и очистки пространства системы корневого канала). Более того, на качество обработки и очистки системы корневого канала с его последующей окончательной обтурацией биосовместимым пломбировочным материалом существенное влияние оказывает концентрация внимания клинициста на формировании апикальной части канала, что позволяет гомогенно запечатать пломбировочным материалом ту часть канала, которую называют “зоной апикального контроля”.

Резкое ухудшение показателей здоровья населения Российской Федерации с начала 90-х годов вызывает большую обеспокоенность медицинской общественности, врачей и ученых. Очевидна связь негативных тенденций в динамике этих показателей с социально-экономическими процессами 90-х годов прошлого века: снижение уровня жизни населения, форсированное изменение шкалы ценностей и приоритетов. В условиях рыночных отношений все меньше места остается для профилактики как в жизни человека, так и в деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Разрешите остановиться на основных изменениях и тенденциях развития стоматологии в России за последние 5 лет (2000-2004 гг.).

Является несомненным факт, что за последние 15 лет научные исследования в области стоматологии в России претерпели серьезные изменения. Вместе с тем, мы не встретили ни одного серьезного исследования (кроме статистического анализа диссертационных работ за некоторые года), посвященного данной проблеме.

Непрекращающийся рост распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, таких как кариес зубов и его осложнения, заболевания пародонта, говорит об актуальности данной проблемы. Активность развития заболеваний пародонта зависит от местных и общих иммунологических механизмов — клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, которые оказывают влияние на воздействие микрофлоры на ткани пародонта и во многом предопределяют течение воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.

Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов является получение качественных функциональных оттисков (ФО), обеспечивающих ретенцию полных съемных протезов (ПСП). Некачественный оттиск, а следовательно, игнорирование требования о соответствии формы базиса протеза и воспринимающих нагрузку костных структур, приводит к воз-никновению зон повышенного давления в тканях протезного ложа и усилению атрофических процессов в них [3].

Идентификация цвета и его воспроизведение в реставрационной конструкции зуба представляют определенные трудности, поскольку связаны не только с характером освещения и окружения объекта, но и с полупрозрачностью твердых тканей зубов и реставрационных материалов. На практике обычно наблюдается многоцветность зубов, при которой у одного и того же пациента цвет клыков темнее и более насыщен, чем цвет резцов, а цвет пришеечной, средней и резцовой трети передних зубов отличаются друг от друга по светлоте и насыщенности оттенка. По мнению большинства авторов, такая неоднородность цвета одного и того же зуба обусловлена различной толщиной эмалевого слоя на вестибулярной поверхности, которая изменяет воспринимаемый цвет подлежащего дентина. При этом принято считать, что цвет дентина однороден по всему объему коронки.

Жевательная или окклюзионная поверхность зубов имеет ключевое значение во взаимоотношении зубных рядов. Поэтому очень важно максимально сохранить рельеф жевательной поверхности при лечении кариозного поражения. В связи с этим в данной статье рассмотрены особенности препарирования окклюзионной поверхности зубов современными борами.

Современная стоматология с появлением новых материалов и средств лечения кариеса перешла на новую ступень развития, когда врач должен максимально щадяще, с минимальной инвазией лечить кариес с сохранением как можно большего количества твердых тканей зуба.

Злокачественные опухоли верхней челюсти и ее пазух составляют 1-3% всех новообразований. Неспецифичность клинических проявлений, разнообразие морфологических форм опухолей, анатомо-топографические особенности — факторы, приводящие к частым диагностическим ошибкам и запущенности злокачественного процесса. В связи с этим, 75-90% больных поступают в специализированные клиники с местнораспространенными процессами (III-IV стадии), когда опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные отделы: кожу и мягкие ткани лица, скуловую кость, крылонебную и подвисочную ямки, полость черепа и орбиту. При этом вовлечение в опухолевый процесс орбиты встречается в 18-28% случаев.

При проведении лучевого этапа комбинированного лечения злокачественных опухолей в окружающих их тканях существенно нарушается кровоснабжение. Недостаток мягких тканей после электроиссечения злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта (СОПР), широкое сообщение ротовой полости с раной в подчелюстной области, а также нарушения микрогемоциркуляции, обусловленные предоперационным лучевым воздействием, способствуют возникновению большого числа местных послеоперационных осложнений в ранах.

В последние годы использование метода дентальной имплантации для стоматологической реабилитации пациентов прочно вошло в клиническую практику. Базируясь на концепции остеоинтеграции, предложенной PI Branemark (1969 г.), данный метод лечения позволяет создать надежную и относительно долговременную опору для выбранной конструкции зубного протеза, которая также создает наиболее физиологическую передачу жевательного давления на ткани альвеолярных отростков.

Профилактика стоматологических заболеваний — это предупреждение возникновения и развития заболеваний полости рта. Внедрение программ профилактики приводит к резкому снижению интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта, значительному уменьшению случаев потери зубов в молодом возрасте и возрастанию количества детей и подростков с интактными зубами. Гигиенический аспект профилактики стоматологических заболеваний у дошкольников актуален, поскольку интенсивность основных стоматологических заболеваний (кариеса зубов и болезни пародонта) среди населения России достаточно высока и во многом определяется недостаточной гигиеной полости рта.

Профессиональное отбеливание зубов в условиях стоматологической клиники впервые было внедрено в России компанией Дентал калейдоскоп на базе Медицинского Центра ОДОНТ в 1998 году. Отбеливающая технология этой компании ЛумаКул сегодня является одной из самых эффективных, безвредных и наиболее экономичных систем в мире. Наряду с LumaLite технологией на российском рынке хорошо зарекомендовали себя и другие отбеливающие системы. Какой из них отдать предпочтение и как сделать процедуру отбеливания зубов наиболее эффективной и комфортабельной для пациента? С этими и другими вопросами мы обратились к директору Бостонского института Эстетической Стоматологии, автору книги “Современные методы отбеливания зубов”, доктору — Константину Ронкину.

Особенности анатомического строения нижней челюсти создают ряд трудностей для создания объективной картины восстановления ее функции. Субъективность и малая информативность известного клинико-рентгенологического метода требуют применения методик, объективно отражающих процессы заживления и восстановления функции поврежденной нижней челюсти.

Ежедневная практика стоматолога включает осмотр и оценку мелких деталей зуба, определение налёта, диагностику кариеса и некариозных поражений, трещин, реставраций, определение цвета и краевого прилегания пломб. Важным является также контроль качества получаемых оттисков и ортопедических конструкций, диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта, точность препарирования твёрдых тканей зуба.

Одним из самых важных показателей качества любого лечения, в том числе и эстетического, является сохранение достигнутых результатов. В этой связи возникают вопросы, связанные со стабильностью цвета, получаемого при различных видах профессионального отбеливания.

Определение летучих серосодержащих соединений (ЛСС) в выдыхаемом воздухе методом газовой хроматографии (ГХ) широко используется для оценки запаха при дыхании. Эта методика впервые была предложена и получила свое развитие более 30 лет назад Tonzetich. С тех пор метод широко используется. В двух отдельных исследованиях Schmidt et al. показали, что существует статистически достоверная корреляция между органолептическими показателями запаха изо рта и уровнем ЛСС. Данные исследования, проведенного при участии 102 испытуемых, позволили определить коэффициенты корреляции между воспринимаемым запахом и количеством ЛСС в интервале от 0,28 до 0,35 (ранговая корреляция Кендалла).

Улучшение качества медицинской помощи, по мнению экспертов ВОЗ, возможно только тогда, когда профессиональные работники здравоохранения возьмут на себя эту ответственность и будут выработаны показатели, позволяющие проводить качественную оценку результатов оказания медицинской помощи.

Успех ортопедического лечения больных с использованием цельнолитых (металлокерамических и металлоакриловых) протезов во многом определяется эффективным укреплением их на опорных зубах. Надежная фиксация протезов обеспечивает полноценное восстановление утраченных функций органов зубочелюстной системы, их топографических и функциональных взаимоотношений.

Дентальная имплантация является на сегодняшний день широко используемым методом лечения пациентов с отсутствием зубов. Однако с целью увеличения эффективности остеоинтеграции имплантата, по-прежнему проводятся исследовательские работы в области создания новых поверхностей и покрытий имплантатов.

История человечества одновременно есть история его борьбы с кариесом. Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний во все времена отводилась гигиене полости рта. Первые туалетные принадлежности, принимаемые за зубочистки, найдены при раскопках гробниц IV-III вв. до н.э. в Северной Италии, Восточных Альпах, в Англии, в Крыму. В папирусах III-II тысячелетия до н.э. описаны рецепты приготовления отваров, полосканий для полости рта.

Визуальная и цифровая оценка пульсовых кривых РПГ у пациентов 5-ой и 6-ой групп до операций установила повышенный тонус регионарных сосудов. Об этом свидетельствовала пологая анакрота, уплощенная вершина и сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине.

Одним из перспективных и прогнозируемых методов закрытия локальной рецессии десны является операция свободной пластики субэпителиальным соединительнотканным небным аутотрансплантатом (ССНАТ).

Одной из актуальных проблем современной терапевтической стоматологии является эффективность лечения кариеса зубов и его осложнений. С развитием стоматологического материаловедения в распоряжение врачей-стоматологов поступает всё большее количество различных пломбировочных материалов, обладающих высочайшими, недостижимыми прежде качествами прочности, износоустойчивости, толерантности к биологическим средам, медико-биологической безопасности, эстетической адекватности. Важнейшей характеристикой пломбировочных материалов является сила их адгезии к стенкам и дну препарированной кариозной полости. Однако реализация этого свойства пломб в значительной мере зависит от характеристик поверхности кариозной полости и, в частности, её микрорельефа. Соответственно, чем лучше подготовлена поверхность, тем выше адгезия пломб.

Подростковый период характеризуется диспропорциональным и дискордантным развитием организма и совпадает с увеличением физической и интеллектуальной нагрузки, интенсивной умственной деятельностью и высоким психоэмоциональным напряжением, что приводит к значительным колебаниям показателей активности систем организма как в допустимых с физиологической точки зрения рамках, так и в гораздо больших пределах.

“Лечение без бормашины и укола” — соответствующая техника для исполнения этого давнего желания часто рекламировалась, но неизменно разочаровывала в клинической практике.

Многочисленными исследованиями установлено, что гиперестезия зубов является угрозой стоматологическому здоровью людей, страдающих от этой проблемы, поскольку боль мешает гигиене полости рта [2, 22].

Эффективность эндодонтического лечения зависит от особенностей анатомического строения корневых каналов и от используемых технологий.

Учение о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является важнейшим разделом медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, объединенных под названием деонтология, направлена на достижение максимально положительного эффекта в оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников.

Развитие и прогрессирование инфекционного процесса в пародонте регулируется механизмами иммунного ответа на антигены бактериальной биопленки. Исход и течение инфекционного процесса могут быть предопределены не только вирулентностью микробов, но и генетическим полиморфизмом. Гены главного комплекса тканевой совместимости человека (HLA) класса II являются генами иммунного ответа. Установлено, что они являются маркерами заболеваний, в патогенезе которых иммунная система играет ключевую роль, причем на 70% определяют развитие таких заболеваний.

Как известно, в условиях рыночных отношений “двигателем” продаж является реклама. Реклама стоматологических услуг представляется весьма непростой проблемой, в которой информационные потребности пациентов перекрещиваются с коммерческими интересами стоматологических клиник. В связи с этим требования государства к правовому регулированию рекламы стоматологических услуг должны определяться стремлением обеспечить возможность правильного и осознанного их выбора в условиях так называемой информационной асимметрии, свойственной практически любому рынку медицинских услуг.

Мы готовы утверждать следующее: если клиника правильно определила свою нишу на стоматологическом рынке, правильно выбрала стратегию своей презентации, приоритетные направления специализации и своего основного клиента, если при этом ей удается извлекать экономическую, маркетинговую и психологическую выгоду, то она имеет преимущество перед клиникой, которая стратегию презентации выбрала неправильно или, сделав верный выбор, не в состоянии извлечь из этого выгоду. В последнем случае “механизм” позиционирования имеет низкий КПД по тем или иным причинам, например, слабый менеджмент, неумение сделать свою рыночную позицию привлекательной для потребителя.

Исследования, проведенные за последние 10 лет, показали, что в возникновении и развитии хронического пародонтита большое значение имеет состояние иммунной системы человека, ее способность к адекватному ответу на антигенную стимуляцию. В тканях пародонта здоровых людей существует баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, регулирующий иммунный ответ на микробную инфекцию [6].

В своей практике врачи-стоматологи довольно часто сталкиваются с проблемой отсутствия выбора разработанных методов временного протезирования, с помощью которых была бы достигнута приемлемая эстетика зубного ряда после удаления зубов, двухэтапной имплантации, до фиксации постоянного протеза. Как ни парадоксально, но до настоящего времени это является весомым (иногда единственным) препятствием как для врача, так и для пациента относительно принятия решения о проведении дентальной имплантации, особенно в переднем отделе верхней и нижней челюстей, когда эстетика играет ведущую роль.

Достижение в области имплантологии, а также развитие концепции изготовления индивидуальных коронок для каждого зуба в настоящее время уже создали условия для того, чтобы эстетические и функциональные характеристики ортопедических конструкций с опорой на имплантаты практически полностью соответствовали параметрам их абсолютно интактных природных аналогов.

В последние десятилетия эффективность, предсказуемость результатов дентальной имплантации не вызывает сомнений. Также несомненно возросли требования пациентов к эстетическому результату лечения. Однако часто ситуация выраженной атрофии альвеолярной кости делает сложной, а иногда и невозможной, реабилитацию пациентов с применением дентальных имплантатов без предварительной подготовки.