Статьи журнала «Институт Стоматологии» (стр.31)

Реконструктивное лечение стойких скелетных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области является актуальной проблемой современной медицины в связи с их значительной распространенностью и большим разнообразием нозологических форм [11]. Обращаемость пациентов с аномалиями окклюзии, обусловленными скелетными нарушениями, за ортодонтическим лечением в последние годы значительно возросла, что объясняется, с одной стороны внедрением в стоматологическую практику новейшей техники и, следовательно, большими возможностями врача-ортодонта, с другой — ростом культурного уровня населения и требований, предъявляемых к внешнему виду человека в социальной сфере. Независимо от причин возникновения, аномалии и деформации челюстно-лицевой области вызывают нарушения речи и дыхания, функциональные изменения в работе жизненно важных органов, в частности, желудочнокишечного тракта, осложняются вторично развивающимися заболеваниями, приводят к нарушению эстетических пропорций лица, что оказывает негативное влияние на психику пациента и существенно снижает качество жизни.

Петухова Ирина Анатольевна, врач-стоматолог-терапевт. В 1984 году окончила стоматологический факультет 1-го ЛМИ им акад. И.П.Павлова. Проходила интернатуру по разделу “Терапевтическая стоматология” в стоматологической поликлинике №5. Работала в стоматологических поликлиниках №8 и №32. С 1996 года — врач ЗАО “МЕДИ”. С 2000 года работает в клинике “МЕДИ” на Лиговском пр., 84., специализация — терапевтическая стоматология, детская стоматология. Занимается отбеливанием зубов, консервативной пародонтологией, микропротезированием. На базе негосударственного образовательного учреждения “Санкт-Петербургский Институт Стоматологии”, учредителем которого является фирма “МЕДИ”, проводит для врачей-стоматологов циклы тематического усовершенствования на тему “Современные методы отбеливания зубов”. Ведущий специалист “МЕДИ” в области отбеливания зубов.

Диагностика — учение о методах исследования, распознавания болезни и состояния больного с целью определения профилактических и лечебных мероприятий. При разработке ортодонтической диагностики исследователи пытались сформулировать понятия “нормы” и “патологии” развития, строения и функционирования зубочелюстной системы. Диагностический процесс включает в себя применение определенного плана и последовательности при обследовании больного, рассмотрении субъективных и объективных симптомов и их взаимосвязи, изучение и логическое осмысление причин возникновения и развития симптомов заболевания. Ф.Я.Хорошилкиной (1986) разработана алгометрическая схема подготовки ортодонтического диагноза, который должен отражать морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области. По данной схеме описываются аномалии зубов, аномалии зубных рядов, аномалии окклюзии, аномалии мягких и твердых тканей, функциональные нарушения, эстетические особенности. В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ (МКБ 10, Женева, 1968). Однако большая часть врачей-ортодонтов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) России для постановки диагноза пользуется разработанными ранее классификациями различных авторов. Со времен Э.Энгля (1899) до настоящего времени разработано и опубликовано достаточно большое количество классификаций аномалий зубочелюстной системы. Наиболее известные из них: классификация Энгля (1899), Калвелиса (1957), Ильиной-Маркосян (1967), Каламкарова (1972), Малыгина (1982), Персина (1989). Однако до сих пор нельзя считать какую-либо из них полностью удовлетворяющей теоретическую и практическую ортодонтию. Рациональное ортодонтическое лечение возможно только после дифференциальной диагностики. Умение логически осмыслить обнаруженные симптомы, связать их в единую цепочку, определить ведущие, даже на первый взгляд недостаточно проявляющиеся субъективно и клинически, и в то же время не преувеличить значения наиболее ярко выраженных, характерно для опытного врача-специалиста. Ошибки в выборе метода ортодонтического лечения чаще всего бывают обусловлены недостаточным знанием теоретических основ диагностического процесса: несоблюдением правил обследования, невозможностью проведения комплексного обследования в ряде стоматологических учреждений; отсутствием единого подхода к классификации нозологических форм заболеваний, что приводит к разночтению ортодонтического диагноза. Изучение методов диагностики, классификаций, применяемых при постановке диагноза, методов профилактики и лечения зубочелюстных аномалий, используемых в ЛПУ различных регионов РФ, послужило основанием для проведения данной работы.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ — с 20 по 23 апреля в Москве прошел 15-й Московский международный стоматологический форум, включающий Всероссийскую научно-практическую конференцию «Актуальные проблемы стоматологии» и международную выставку «Стоматологический Салон-2004». Организаторы форума — Стоматологическая Ассоциация России — СтАР и компания «Дентал-Экспо». Мероприятия прошли при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Центрального научно-исследовательского института стоматологии — ЦНИИС, Московского государственного медико-стоматологического университета — МГМСУ, Ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая индустрия» — РоСИ, Всемирной организации здравоохранения — ВОЗ. Информационную поддержку форуму оказали свыше 35 российских профильных изданий, 8 изданий — в СНГ, 3 издания — в Европе, 3 издания —в Азиатско-Тихоокеанском регионе, 2 международных издания. Общее количество участников форума — 24332 человека.

В настоящее время в структуре многих лечебно-профилактических учреждений и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения успешно функционируют профилактические отделения и кабинеты, в которых работают гигиенисты стоматологические — специалисты со средним медицинским образованием, оказывающие доврачебную помощь. По нашему мнению, услуги по профилактике стоматологических заболеваний, сохранению и укреплению стоматологического здоровья населения могут оказываться в лечебных кабинетах терапевтической, ортопедической, детской стоматологии и ортодонтии — в уголках гигиены или в специально оборудованных кабинетах и комнатах гигиены полости рта. И в том, и в другом случае при лицензировании этого вида деятельности перед лицензирующими органами встает вопрос: какие же лицензионные требования и условия следует предъявить к лицензиатам по оборудованию и оснащению таких кабинетов.

В медицине есть области деятельности врачей, где на карту буквально поставлена человеческая жизнь. Честь и хвала специалистам, достойно разрешающим экстремальные ситуации. Однако не менее достойна работа по исправлению зубочелюстных аномалий и деформаций. В этих случаях идет длительная и упорная борьба за качество жизни пациента, за благополучие его последующей судьбы. Наш многолетний опыт работы позволяет выделить важнейшие особенности в работе врача-ортодонта и хирурга на детском приеме, определить специфику нравственно-психологического контакта с ребенком и его родителями. Прежде всего отметим важность воссоздания нормального внешнего вида ребенка и незатрудненной речи. Лицо человека и речь — это зеркало его души. Стоматолог постоянно должен помнить, что с этими важнейшими атрибутами личности человеку жить всю жизнь: общаться с людьми — близкими и незнакомыми, в будни и праздники, дома и на работе. Мы полностью согласны с оценкой заведующей кафедрой ортодонтии СПб МАПО Н.М. Медведовской (2004), что наличие дефекта на лице, сочетающегося с нарушениями речи, вызывает непрекращающиеся психогенные реакции у подростков и их родителей, которые по своей выраженности более тяжелые, чем при пороках развития, скрытых от глаз окружающих. В долгосрочном плане дефекты лица и речи могут поставить непреодолимые барьеры при выборе профессии, создании семьи с любимым человеком и определении круга общения с другими людьми. Жевательная и глотательная функции зубочелюстной системы в плане соматического здоровья человека более важны, но в личностном аспекте на первом месте стоят эстетика лица и речь.

Выдержки из данной статьи были предварительно опубликованы в журнале «Contemporary Esthetics и Restorative Practice» (Современная практика эстетики и реставрации) в феврале 2003 г. Автор статьи выражает благодарность научным сотрудникам Института Эстетической Стоматологии и Реставрации — Мелиссе Никс и Рониту Антеби, доктору стоматологии, за их преданность и большой личный вклад в общее дело Реставрационная стоматология постоянно совершенствуется по мере разработки новых материалов и технологий. В любой области использование моделей облегчает решение системных задач путем выявления проблемы, а затем разделения ее на отдельные фрагменты, с которыми проще работать. Особые принципы моделирования  выводят нас на более высокий уровень понимания потенциальных проблем в каждом случае реставрационного лечения. Цель данной статьи состоит в том, чтобы предложить клиницисту ряд принципов моделирования или модель для выработки системы создания реставрации.

В стоматологии основным неблагоприятным фактором, влияющим на плод, может быть нежелательное воздействие лекарственных препаратов системного действия (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных, противогистаминных средств, транквилизаторов, местных анестетиков и др.). В период беременности усиливается возможность отрицательного воздействия терапии на течение беременности и развитие плода, что объясняется своеобразным физиологическим повышением как уровня обменных процессов, так и чувствительности органов и тканей к лекарственным препаратам. Лекарственные препараты могут вызывать эмбриолетальное, тератогенное, эмбрио­ и фетотоксическое действия (табл. 1). Масштабы и серьезность воздействия лекарственных препаратов на развитие и жизнеспособность плода, в основном, определяются следующими факторами: гестационным возрастом плода, активностью препарата и полученной дозой, степенью опасности лекарственного средства для плода (табл.2), а также наличием предрасполагающих факторов. Принято выделять критические периоды эмбриогенеза, во время которых воздействие внешнего неблагоприятного фактора наиболее опасно.

Несмотря на успехи в развитии современной стоматологии, удельный вес инфекционных заболеваний полости рта (как первичных бактериальных поражений, так и инфекционных осложнений стоматологических заболеваний) в течение последних десятилетий сохраняется на стабильно высоком уровне — без выраженной тенденции к снижению. Это объясняется факторами как практически не корригируемыми (популяционный рост резистентности бактериальной флоры к химиотерапевтическим средствам, системная дезорганизация иммунного статуса населения в результате воздействия эволюционных, экологических и социальных факторов), так и поддающимися коррекции (низкая санитарно­эпидемиологическая и гигиеническая грамотность населения, поздняя обращаемость за медицинской помощью, поздняя и/или ошибочная диагностика заболеваний, неадекватная терапия и/или нарушение технологии лечения и пр.). В практической стоматологии основной объем инфекционных поражений полости рта составляют пациенты, получающие лечение в амбулаторном режиме. Авторы полагают, что снизить количество случаев такой патологии у амбулаторных пациентов, в первую очередь за счет снижения количества случаев инфекционных осложнений, можно, используя тактико­терапевтические алгоритмы профилактики, диагностики и лечения.

В настоящее время имеется большое и все увеличивающееся количество пациентов с дистальной окклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Наличие дизокклюзии нарушает жевательную функцию и вызывает неудовлетворенность пациента собственной улыбкой, эстетическими нарушениями, а также способствует заболеваниям желудочно­кишечного тракта (в связи с недостаточностью акта жевания) и создает проблемы общения со сверстниками, особенно у подростков. В опытах Т.Yoshihara с соавторами было доказано, что окклюзионная дисгармония, полученная с помощью каппы, вызывает хронический стресс у крыс в связи с повышением уровня кортикостероидов и норадреналина в крови.

В данной статье нам хотелось бы представить методику трехмерной обтурации каналов с использованием прибора “System B” фирмы “SybronEndo”. Данный метод дает возможность быстро, качественно и очень надежно пломбировать каналы и получать превосходные отдаленные результаты. История клинического успеха “System B” насчитывает  около 10 лет. “System B” — это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером (рис.1). Прибор  работает  от аккумулятора. Процесс разогрева активируется касанием пружины на наконечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы следующим образом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева  тканей зуба. В этом и заключается отличие метода “System B” от классического метода Шильдера.

Планирование замены постоянных зубов путем реставрации с опорой на имплантаты часто по ряду причин конкурирует с обычной процедурой протезирования. Исторически, пациенты часто утрачивали желание лечиться, когда перед ними вставала перспектива множества хирургических процедур, отсрочек в период между началом и завершением лечения, а также когда появлялись сомнения в предсказуемости успеха имплантирования по сравнению с постановкой фиксированного частичного протеза. Аналогично, стоматологи, которые дают нам большую часть рекомендаций по планированию лечения, также выражают сомнения, связанные с трудоемкими и незнакомыми процедурами протезирования, потенциально неконтролируемыми ценами за услуги лабораторий и низкой доходностью.

Плоский лишай слизистой оболочки рта (ПЛСОР) является хроническим воспалительно­деструктивным заболеванием слизистой оболочки рта, характеризующимся упорным течением с проявлением многообразия  форм. Заболевание имеет полиэтиологичную природу. Одной из современных теорий является иммунологическая. Согласно существующим классификациям, основывающимся на клинико­морфологических признаках, ПЛСОР делится на 5 форм: типичная, экссудативно­гиперемическая, эрозивно­язвенная, буллезная, гиперкератическая. Такое разнообразие клинических форм ПЛСОР связано с анатомо­физиологическим строением СОР в разных ее участках, а также с различной реактивностью к травматическим факторам за счет неадекватной степени активности функциональных структур. Эрозивно­язвенная форма (ЭЯФ) ПЛСОР относится к одной из тяжелых клинических форм течения заболевания (рис.1).

Актуальность обсуждаемого вопроса определяется, вопервых, возросшей частотой возникновения верхнечелюстных синуситов: по данным ряда авторов, интенсивность заболевания за период с 198190 г.г. увеличилась с 4,6 до 12,2 (С.З.Пискунов с соавт, 1992); вовторых, тяжестью течения и, наконец, в­третьих, вероятностью озлокачествления воспаленной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По данным многих авторов, в 90% наблюдений рак верхней челюсти является осложненной формой хронического верхнечелюстного синусита (Г.В.Старенькова, 1981; И.Б.Солдатов, 1990; А.Г.Шаргородский, 1998 и др.). Верхнечелюстной синусит относится к числу заболеваний многофакторной этиологии (В.А.Козлов, 2003), где в 2530% наблюдений определяющая роль принадлежит одонтогенной инфекции (А.А.Лимберг с соавт., 1938; Ю.И.Бернадский с соавт., 1968; В.И.Синева, 1980 и др.). Источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху. Это могут быть корни и осколки зубов, попавшие в верхнечелюстной синус при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение избытков пломбировочного материала в полость синуса (О.Е.Мануйлов с соавт, 1981; Н.И.Рабухина с соавт., 1983; Л.А.Григорьянц с соавт., 2001).

Особенности медицинской деятельности порождают повышенные требования не только к специальным знаниям и умениям врача, но и к нравственно­психологическим качествам его личности. Медицинская профессия требует, по образному выражению известного канадского врача Ослера, не только ума, но в равной степени и сердца. Клиническая практика убедительно показывает, что лишь широко образованный и хорошо воспитанный врач завоевывает уважение и доверие пациента, достигает успеха в своей деятельности. В современных условиях развития различных форм медицины, конкуренции и выбора пациентом врача это приобретает особую значимость. Сегодня в России, как и в большинстве развитых стран мира, ведущей моделью профессиональной морали признана (и законодательно поддержана) биомедицинская этика. Это означает, что на первый план выдвигается принцип уважения прав и достоинства пациента, его автономии. Сегодня сам пациент распоряжается своей “медицинской судьбой”: решает важнейшие вопросы выбора клиники, врача, тех или иных методов диагностики, терапии, профилактики на основе информированного согласия. Последнее подразумевает обязанность врача нарисовать полную картину предстоящих диагностических и лечебных мероприятий, объяснить их важность, степень риска, характер ожидаемых результатов и возможности решить проблему другими методами, в том числе и в других клиниках. Чаще всего нарушается последнее требование. Некоторые клиницисты высказываются на этот счет, что не обязаны обеспечивать рекламу конкурентам, даже если те владеют более совершенными технологиями. Но обращение к “золотому” правилу этики (постановка на место пациента себя или близкого человека) проясняет нравственную ситуацию. Безусловно, в отношении себя и своего ребенка каждый нормальный человек пожелает обладать всей полнотой выбора наиболее оптимальных вариантов лечения. Более того, честность и порядочность врача — самый весомый козырь в конкурентной борьбе на перспективу. Глубокий смысл заложен в известном высказывании: “этика порой проигрывает в тактике, но выигрывает в стратегии”.

10 сентября 2003 г. на выставке “Дентал-экспо 2003” были подведены итоги конкурса на самый интересный клинический случай. Организаторами конкурса выступили: “Чемпионат Стоматологического Мастерства”; Web-страница “E-stomatology”; Журнал “Маэстро”. Генеральный спонсор конкурса — компания “СтомаДент”, которая уже второй год награждает победителей ценными и интересными призами. Компания “СтомаДент” — ведущий производитель отечественных расходных материалов для стоматологии, всегда декларировала свою программу поддержки стоматологического образования, повышения уровня квалификации российских врачей, внедрения результатов отечественных научных изысканий в практику. Поэтому тема конкурса и призы победителям — поездка на конгресс FDI — полностью следуют в русле политики компании.

С 18 по 21 ноября в Центральном доме художника прошли Всероссийский научный форум и специализированная выставка “Стоматологический форум 2003”. Организатор выставки — компания “МЕДИ Экспо” (ранее “МОРАГ Экспо”) и Российская академия медицинских наук. Профессиональную поддержку оказали: Федеральное Управление “Медбиоэкстрем”, Стоматологическая Ассоциация России (СтАР), Московская торгово-промышленная палата. Тематика выставки “Стоматологический форум — 2003” традиционно охватила весь спектр продукции, применяемой в стоматологии: от оборудования до расходных материалов. В течение четырех дней на площади более 1000 метров 85 компаний из России, стран ближнего и дальнего зарубежья представили свои новейшие разработки.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ. Очередной, 14-й Московский международный стоматологический форум, крупнейшее мероприятие года в российской стоматологии, закончил свою работу 12 сентября 2003 г. В рамках форума прошел 8-й Съезд Стоматологической Ассоциации России и 11-я Всероссийская научно-практическая конференция “Стоматология XXI века”. Форум был организован Стоматологической Ассоциацией России (СтАР) и выставочной компанией “Дентал-Экспо” и прошел при поддержке Министерства здравоохранения РФ, Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), Центрального НИИ стоматологии при Минздраве РФ (ЦНИИС), Российской академии медицинских наук (РАМН), Всемирной организации здравоохранения (WHO).

Основополагающими условиями организации и функционирования стоматологической службы при рыночных отношениях в государстве должны являться многоукладность экономических механизмов и многообразие форм оказания стоматологической помощи. Рыночная модель экономических методов хозяйствования чаще всего основывается на следующих принципах: абсолютная юридическая и экономическая самостоятельность учреждений различной организационноправовой основы и форм собственности; предоставление услуг путем купли­продажи; установление цен, обеспечивающих не только покрытие затрат на услуги, но и получение прибыли; формирование цен с учетом качества услуг и соотношения спроса и предложения рынка; конкуренция между учреждениями различной организационноправовой формы и формы собственности; самофинансирование учреждений из доходов, полученных от реализации услуг; расширение ответственности за сохранение стоматологического здоровья населения, т.е. профилактическая направленность услуг; постоянное совершенствование услуг путем улучшения материально­технической базы учреждений и внедрения новых технологий. Возможно ли соблюдение этих принципов в государственной и муниципальной системах здравоохранения?

В эволюционном плане страх представляет собой форму защитного поведения, которая проявляется в случае угрозы для жизни или здоровья индивида, а также для социального его существования. При этом реакция страха однотипно возникает в разных обстоятельствах, независимо от того, действительный ее источник или мнимый, высокая или низкая вероятность деструктивных воздействий. Стоматологический кабинет — своеобразный полигон, на котором проигрывается эволюционная история инстинктов. Очень часто страх на приеме у стоматолога вовсе не страх, вызванный посещением доктора и предстоящим вмешательством. Это генерализованная форма самосохранения, нашедшая социально приемлемые обстоятельства для спонтанного проявления. Точно так прочие запрограммированные в психике сильные эмоции — гнев, ярость, агрессия могут проявляться спонтанно и по малейшему поводу. Таковы “выплески” нашего генетического фонда.