Статьи журнала «Институт Стоматологии» за 2003 год

В эволюционном плане страх представляет собой форму защитного поведения, которая проявляется в случае угрозы для жизни или здоровья индивида, а также для социального его существования. При этом реакция страха однотипно возникает в разных обстоятельствах, независимо от того, действительный ее источник или мнимый, высокая или низкая вероятность деструктивных воздействий. Стоматологический кабинет — своеобразный полигон, на котором проигрывается эволюционная история инстинктов. Очень часто страх на приеме у стоматолога вовсе не страх, вызванный посещением доктора и предстоящим вмешательством. Это генерализованная форма самосохранения, нашедшая социально приемлемые обстоятельства для спонтанного проявления. Точно так прочие запрограммированные в психике сильные эмоции — гнев, ярость, агрессия могут проявляться спонтанно и по малейшему поводу. Таковы “выплески” нашего генетического фонда.

Основополагающими условиями организации и функционирования стоматологической службы при рыночных отношениях в государстве должны являться многоукладность экономических механизмов и многообразие форм оказания стоматологической помощи. Рыночная модель экономических методов хозяйствования чаще всего основывается на следующих принципах: абсолютная юридическая и экономическая самостоятельность учреждений различной организационноправовой основы и форм собственности; предоставление услуг путем купли­продажи; установление цен, обеспечивающих не только покрытие затрат на услуги, но и получение прибыли; формирование цен с учетом качества услуг и соотношения спроса и предложения рынка; конкуренция между учреждениями различной организационноправовой формы и формы собственности; самофинансирование учреждений из доходов, полученных от реализации услуг; расширение ответственности за сохранение стоматологического здоровья населения, т.е. профилактическая направленность услуг; постоянное совершенствование услуг путем улучшения материально­технической базы учреждений и внедрения новых технологий. Возможно ли соблюдение этих принципов в государственной и муниципальной системах здравоохранения?

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ. Очередной, 14-й Московский международный стоматологический форум, крупнейшее мероприятие года в российской стоматологии, закончил свою работу 12 сентября 2003 г. В рамках форума прошел 8-й Съезд Стоматологической Ассоциации России и 11-я Всероссийская научно-практическая конференция “Стоматология XXI века”. Форум был организован Стоматологической Ассоциацией России (СтАР) и выставочной компанией “Дентал-Экспо” и прошел при поддержке Министерства здравоохранения РФ, Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), Центрального НИИ стоматологии при Минздраве РФ (ЦНИИС), Российской академии медицинских наук (РАМН), Всемирной организации здравоохранения (WHO).

С 18 по 21 ноября в Центральном доме художника прошли Всероссийский научный форум и специализированная выставка “Стоматологический форум 2003”. Организатор выставки — компания “МЕДИ Экспо” (ранее “МОРАГ Экспо”) и Российская академия медицинских наук. Профессиональную поддержку оказали: Федеральное Управление “Медбиоэкстрем”, Стоматологическая Ассоциация России (СтАР), Московская торгово-промышленная палата. Тематика выставки “Стоматологический форум — 2003” традиционно охватила весь спектр продукции, применяемой в стоматологии: от оборудования до расходных материалов. В течение четырех дней на площади более 1000 метров 85 компаний из России, стран ближнего и дальнего зарубежья представили свои новейшие разработки.

10 сентября 2003 г. на выставке “Дентал-экспо 2003” были подведены итоги конкурса на самый интересный клинический случай. Организаторами конкурса выступили: “Чемпионат Стоматологического Мастерства”; Web-страница “E-stomatology”; Журнал “Маэстро”. Генеральный спонсор конкурса — компания “СтомаДент”, которая уже второй год награждает победителей ценными и интересными призами. Компания “СтомаДент” — ведущий производитель отечественных расходных материалов для стоматологии, всегда декларировала свою программу поддержки стоматологического образования, повышения уровня квалификации российских врачей, внедрения результатов отечественных научных изысканий в практику. Поэтому тема конкурса и призы победителям — поездка на конгресс FDI — полностью следуют в русле политики компании.

Особенности медицинской деятельности порождают повышенные требования не только к специальным знаниям и умениям врача, но и к нравственно­психологическим качествам его личности. Медицинская профессия требует, по образному выражению известного канадского врача Ослера, не только ума, но в равной степени и сердца. Клиническая практика убедительно показывает, что лишь широко образованный и хорошо воспитанный врач завоевывает уважение и доверие пациента, достигает успеха в своей деятельности. В современных условиях развития различных форм медицины, конкуренции и выбора пациентом врача это приобретает особую значимость. Сегодня в России, как и в большинстве развитых стран мира, ведущей моделью профессиональной морали признана (и законодательно поддержана) биомедицинская этика. Это означает, что на первый план выдвигается принцип уважения прав и достоинства пациента, его автономии. Сегодня сам пациент распоряжается своей “медицинской судьбой”: решает важнейшие вопросы выбора клиники, врача, тех или иных методов диагностики, терапии, профилактики на основе информированного согласия. Последнее подразумевает обязанность врача нарисовать полную картину предстоящих диагностических и лечебных мероприятий, объяснить их важность, степень риска, характер ожидаемых результатов и возможности решить проблему другими методами, в том числе и в других клиниках. Чаще всего нарушается последнее требование. Некоторые клиницисты высказываются на этот счет, что не обязаны обеспечивать рекламу конкурентам, даже если те владеют более совершенными технологиями. Но обращение к “золотому” правилу этики (постановка на место пациента себя или близкого человека) проясняет нравственную ситуацию. Безусловно, в отношении себя и своего ребенка каждый нормальный человек пожелает обладать всей полнотой выбора наиболее оптимальных вариантов лечения. Более того, честность и порядочность врача — самый весомый козырь в конкурентной борьбе на перспективу. Глубокий смысл заложен в известном высказывании: “этика порой проигрывает в тактике, но выигрывает в стратегии”.

Актуальность обсуждаемого вопроса определяется, вопервых, возросшей частотой возникновения верхнечелюстных синуситов: по данным ряда авторов, интенсивность заболевания за период с 198190 г.г. увеличилась с 4,6 до 12,2 (С.З.Пискунов с соавт, 1992); вовторых, тяжестью течения и, наконец, в­третьих, вероятностью озлокачествления воспаленной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По данным многих авторов, в 90% наблюдений рак верхней челюсти является осложненной формой хронического верхнечелюстного синусита (Г.В.Старенькова, 1981; И.Б.Солдатов, 1990; А.Г.Шаргородский, 1998 и др.). Верхнечелюстной синусит относится к числу заболеваний многофакторной этиологии (В.А.Козлов, 2003), где в 2530% наблюдений определяющая роль принадлежит одонтогенной инфекции (А.А.Лимберг с соавт., 1938; Ю.И.Бернадский с соавт., 1968; В.И.Синева, 1980 и др.). Источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху. Это могут быть корни и осколки зубов, попавшие в верхнечелюстной синус при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение избытков пломбировочного материала в полость синуса (О.Е.Мануйлов с соавт, 1981; Н.И.Рабухина с соавт., 1983; Л.А.Григорьянц с соавт., 2001).

Плоский лишай слизистой оболочки рта (ПЛСОР) является хроническим воспалительно­деструктивным заболеванием слизистой оболочки рта, характеризующимся упорным течением с проявлением многообразия  форм. Заболевание имеет полиэтиологичную природу. Одной из современных теорий является иммунологическая. Согласно существующим классификациям, основывающимся на клинико­морфологических признаках, ПЛСОР делится на 5 форм: типичная, экссудативно­гиперемическая, эрозивно­язвенная, буллезная, гиперкератическая. Такое разнообразие клинических форм ПЛСОР связано с анатомо­физиологическим строением СОР в разных ее участках, а также с различной реактивностью к травматическим факторам за счет неадекватной степени активности функциональных структур. Эрозивно­язвенная форма (ЭЯФ) ПЛСОР относится к одной из тяжелых клинических форм течения заболевания (рис.1).

Планирование замены постоянных зубов путем реставрации с опорой на имплантаты часто по ряду причин конкурирует с обычной процедурой протезирования. Исторически, пациенты часто утрачивали желание лечиться, когда перед ними вставала перспектива множества хирургических процедур, отсрочек в период между началом и завершением лечения, а также когда появлялись сомнения в предсказуемости успеха имплантирования по сравнению с постановкой фиксированного частичного протеза. Аналогично, стоматологи, которые дают нам большую часть рекомендаций по планированию лечения, также выражают сомнения, связанные с трудоемкими и незнакомыми процедурами протезирования, потенциально неконтролируемыми ценами за услуги лабораторий и низкой доходностью.

В данной статье нам хотелось бы представить методику трехмерной обтурации каналов с использованием прибора “System B” фирмы “SybronEndo”. Данный метод дает возможность быстро, качественно и очень надежно пломбировать каналы и получать превосходные отдаленные результаты. История клинического успеха “System B” насчитывает  около 10 лет. “System B” — это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером (рис.1). Прибор  работает  от аккумулятора. Процесс разогрева активируется касанием пружины на наконечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы следующим образом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева  тканей зуба. В этом и заключается отличие метода “System B” от классического метода Шильдера.

В настоящее время имеется большое и все увеличивающееся количество пациентов с дистальной окклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Наличие дизокклюзии нарушает жевательную функцию и вызывает неудовлетворенность пациента собственной улыбкой, эстетическими нарушениями, а также способствует заболеваниям желудочно­кишечного тракта (в связи с недостаточностью акта жевания) и создает проблемы общения со сверстниками, особенно у подростков. В опытах Т.Yoshihara с соавторами было доказано, что окклюзионная дисгармония, полученная с помощью каппы, вызывает хронический стресс у крыс в связи с повышением уровня кортикостероидов и норадреналина в крови.

Несмотря на успехи в развитии современной стоматологии, удельный вес инфекционных заболеваний полости рта (как первичных бактериальных поражений, так и инфекционных осложнений стоматологических заболеваний) в течение последних десятилетий сохраняется на стабильно высоком уровне — без выраженной тенденции к снижению. Это объясняется факторами как практически не корригируемыми (популяционный рост резистентности бактериальной флоры к химиотерапевтическим средствам, системная дезорганизация иммунного статуса населения в результате воздействия эволюционных, экологических и социальных факторов), так и поддающимися коррекции (низкая санитарно­эпидемиологическая и гигиеническая грамотность населения, поздняя обращаемость за медицинской помощью, поздняя и/или ошибочная диагностика заболеваний, неадекватная терапия и/или нарушение технологии лечения и пр.). В практической стоматологии основной объем инфекционных поражений полости рта составляют пациенты, получающие лечение в амбулаторном режиме. Авторы полагают, что снизить количество случаев такой патологии у амбулаторных пациентов, в первую очередь за счет снижения количества случаев инфекционных осложнений, можно, используя тактико­терапевтические алгоритмы профилактики, диагностики и лечения.

В стоматологии основным неблагоприятным фактором, влияющим на плод, может быть нежелательное воздействие лекарственных препаратов системного действия (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных, противогистаминных средств, транквилизаторов, местных анестетиков и др.). В период беременности усиливается возможность отрицательного воздействия терапии на течение беременности и развитие плода, что объясняется своеобразным физиологическим повышением как уровня обменных процессов, так и чувствительности органов и тканей к лекарственным препаратам. Лекарственные препараты могут вызывать эмбриолетальное, тератогенное, эмбрио­ и фетотоксическое действия (табл. 1). Масштабы и серьезность воздействия лекарственных препаратов на развитие и жизнеспособность плода, в основном, определяются следующими факторами: гестационным возрастом плода, активностью препарата и полученной дозой, степенью опасности лекарственного средства для плода (табл.2), а также наличием предрасполагающих факторов. Принято выделять критические периоды эмбриогенеза, во время которых воздействие внешнего неблагоприятного фактора наиболее опасно.

Выдержки из данной статьи были предварительно опубликованы в журнале «Contemporary Esthetics и Restorative Practice» (Современная практика эстетики и реставрации) в феврале 2003 г. Автор статьи выражает благодарность научным сотрудникам Института Эстетической Стоматологии и Реставрации — Мелиссе Никс и Рониту Антеби, доктору стоматологии, за их преданность и большой личный вклад в общее дело Реставрационная стоматология постоянно совершенствуется по мере разработки новых материалов и технологий. В любой области использование моделей облегчает решение системных задач путем выявления проблемы, а затем разделения ее на отдельные фрагменты, с которыми проще работать. Особые принципы моделирования  выводят нас на более высокий уровень понимания потенциальных проблем в каждом случае реставрационного лечения. Цель данной статьи состоит в том, чтобы предложить клиницисту ряд принципов моделирования или модель для выработки системы создания реставрации.

Резюме. Читатель, очевидно, помнит, что «механизмы» боязни и страха различаются. Боязнь возникает с участием мышления, которое как бы «удлиняет» и усложняет систему реагирования: человек сосредотачивается на причинах своего состояния. Страх – биологически обусловленный механизм защиты и характеризуется более выраженным психо-эмоциональным  напряжением, которое в значительной степени блокирует мышление либо «выключает» его полностью. Следовательно, различными должны быть методы преодоления боязни и страха. В первом случае надо воздействовать на мышление с помощью словесно ориентированной психотерапии. Во втором – более эффективными будут релаксационные техники, суггестия (внушение). Они ослабляют сознательный контроль пациента за ситуацией и воспринимаемой информацией.
1. Бизяев А.Ф., Иванова С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А. Обезболивание в условиях  стоматологической поликлиники. - М.-2002, - С.87-106.
2. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. - М.-2000, - С.56-58.
3. Lindsay S.J.E., Humphris G.M., Barndy G.J. Expectations and preferences for routine dentistry in anxious adult patients. -British Dental Journal 1987; 163: 120-124.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что профессиональная деятельность оказывает значительное влияние на  распространенность и структуру заболеваемости врачей-стоматологов (Шебель Р., 1971; Костенко И.В., 1985; Барышева Л.М. и др., 1981; Катаева В.А., 1989,2002; Milerad E., Ekenvall L. 1990;  Augustson T., Morken T., 1996; Akesson J. et al. 1999).
Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости  среди врачей-стоматологов занимают  костно-мышечные деформации, заболевания периферической нервной системы и поражения соединительной ткани.

МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ “МЕDИ” является сегодня самой крупной частной медицинской организацией в России. “МЕDИ” — это 11 стоматологических клиник в СанктПетербурге и Москве , 4 зубопротезные лаборатории, клиника эстетической медицины, центр лазерной коррекции зрения, отделение семейной медицины, единственный в России частный Институт стоматологии повышения квалификации специалистов, фармацевтическое производство “Биопин­фарма”.
Стоматологические клиники “МЕDИ”распределяются на 3 класса, которые различаются:
•?Характером и сложностью предоставляемых стоматологических услуг;
•?Используемыми технологиями — от эксклюзивных, реализуемых только в единичных клиниках Западной Европы и США, до обычных, традиционных;
•?Материалами и инструментами, оборудованием и аппаратурой;
•?Клиническим опытом и уровнем профессионализма медицинского персонала.

Общая информация  25 апреля 2003 года завершил свою работу 13-й Московский международный стоматологический форум. В рамках форума прошли X Всероссийская научно-практическая конференция “Актуальные проблемы стоматологии” и международная выставка “Стоматологический Салон 2003”. Организаторы: Стоматологическая Ассоциация России, выставочная компания ООО “Дентал-Экспо”. Мероприятия прошли при поддержке Минздрава РФ, МГМСУ, РАМН, Всемирной Организации Здравоохранения (WHO).

Ретенция зубов и  в первую очередь клыков относится к нередкой патологии, встречающейся в стоматологической практике. По данным литературы, наиболее часто  имеет место ретенция клыков на верхней челюсти, в связи с чем предложены различные методы их лечения [1,2,4,5,7,14,15]. Что касается редкой патологии – ретенции клыков нижней челюсти , то в литературе имеются лишь единичные  сообщения о частоте их выявления (4-8,6%)  и методах  лечения [3,6,8,9,10-13].
Естественно, полная или частичная ретенция  зубов и в частности клыков в зубном ряду ведет к эстетическим  и функциональным нарушениям. Кроме того, в силу анатомических особенностей, клыки редко подвергаются кариозному процессу, дольше сохраняются в зубном ряду и в большинстве случаев могут быть опорой для изготовления мостовидных и съемных протезов.
Представляется  сложный  клинический  случай ретенции обеих клыков нижней челюсти с неблагоприятным расположением их в области симфиза.

Объективная оценка морфологического состояния зубочелюстной системы пациентов является необходимым звеном в системе комплексного клинического обследования при исполнении реставрационных работ. Общаясь с пациентами, уже при первичном обследовании стоматолог должен обратить внимание на его конституциональные особенности: тип лица, развитость жевательно-мышечного аппарата, объем и выразительность улыбки, очертание губ, положение углов рта и т.д. Реставратор должен оценить  соразмерность отдельных черт лица по отношению к размерным  характеристикам зубов. Очень часто объемные поверхности зубов с хорошо очерченными гранями удачно дополняют открытую улыбку, большой разрез глаз, крупный лоб, греческий  профиль и т.д., при этом просматривается  соразмерная  гармония между   определенными  пропорциями лица. И, наоборот, не всегда удачно сочетаются крупные зубы, имеющие квадратные контуры с достаточно мелкими чертами лица, его грациозными формами.

Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) и губ в настоящее время являются важной проблемой стоматологии, так как их диагностика составляет значительные трудности.
Поражения слизистой оболочки полости рта и губ могут проявляться самостоятельно в виде язвенных, везикулобуллёзных, папуллёзных, десквамативных и других патологических процессов, а также в сочетании с поражением кожи и других слизистых оболочек (носа, глаз, половых органов); патологией внутренних органов и систем. По данным Е.В. Боровского, при диагностике заболеваний слизистой полости рта и губ правильный диагноз ставится только в 30-35% случаев. Трудности диагностики патологии СОПР и губ обусловлены:
•многообразием заболеваний, локализующихся в этой области, и сходством их клинических проявлений;
•динамическим изменением клинической картины под действием неблагоприятных внешних (экологических) и внутренних (соматическая патология, длительный приём лекарственных препаратов и др.) факторов;
•преимущественно  хроническим рецидивирующим течением многих заболеваний (красный плоский лишай, хронический  рецидивирующий  афтозный стоматит, красная волчанка, хроническая  рецидивирующая трещина губ);
• проявлением на слизистой оболочке полости рта и губ симптомов общих заболеваний: болезней крови, нарушений обмена, венерических болезней, СПИДа, рака.

Известно, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в полости рта происходят разнообразные изменения, которые проявляются функциональными либо органическими нарушениями [1, 2, 13]. Особенно значительные изменения отмечаются на дорсальной поверхности (ДП) языка. Неслучайно именно ДП языка выбрана в нетрадиционной медицине для диагностики заболеваний внутренних органов [6, 7, 11]. Так, по данным ряда авторов [8, 9, 16], при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки снижается вкусовая чув-ствительность языка и повышается его температура; при колите и хроническом гастрите значительные изменения касаются вкусовой чувствительности [10, 17]. Отмечаются и органические изменения языка при этих заболеваниях в виде отечности, складчатости и обложенности.
Из известных нам литературных источников обнаружено, что исследования языка (особенно его ДП) проводились ранее только при определенных нозологических заболеваниях ЖКТ либо состояниях полости рта [4, 5, 12] и носили, как правило, описательный характер. Комплексных исследований, которые бы касались изучения функционального состояния дорсальной поверхности языка при различной патологии ЖКТ не выявлено. Исходя из вышесказанного, нашей целью было изучить функциональное состояние ДП языка при различной патологии органов пищеварения.